ФКУ "ГБ МСЭ по Чувашской Республике - Чувашии" Минтруда России

МСЭ при стенозах гортани

Л.В. Викторова, Л.Г. Михайлова, Т.А.Евтихеева, ФГУ «Главное бюро МСЭ по Чувашской Республике – Чувашии»

Стеноз гортани - значительное уменьшение или полное закрытие ее просвета. Различают острые и хронические стенозы гортани.

Для экспертной практики значение имеют хронические стенозы гортани. Они характеризуются медленным развитием сужения просвета гортани и его стойкостью. Хронические стенозы возникают на почве рубцовых изменений гортани после травм, хондроперихондрита, склеромы, при дифтерии, сифилисе, опухоли.

Хронический стеноз гортани и трахеи оказывает отрицательное влияние на весь организм, особенно детский, что связано с кислородной недостаточностью и изменением рефлекторных влияний, исходящих из рецепторов, расположенных в верхних дыхательных путях. Нарушение внешнего дыхания ведет к задержке мокроты и частым рецидивирующим бронхитам и пневмонии, что в конечном итоге приводит к развитию хронической пневмонии и бронхоэктазиям. При длительном течении хронического стеноза к этим осложнениям присоединяются изменения сердечно-сосудистой системы.

Для оценки степени стеноза наиболее существенна величина просвета голосовой щели. Однако при медленном нарастании стеноза больной иногда удовлетворительно справляется с дыханием при узком просвете гортани. По-степенное нарастание стеноза дает время для развития приспособительных механизмов организма, что позволяет даже в условиях недостаточности внешнего дыхания поддерживать функции жизнеобеспечения.

Просвет гортани, достаточный для нормостеника, оказывается недоста-точным для тучных пациентов. У людей с ожирением ограничена подвижность диафрагмы и ослаблена дыхательная мускулатура, в значительной степени страдает тканевое дыхание, снижена толерантность к физической нагрузке. У пациентов с выраженной сопутствующей патологией сердечно-сосудистой системы, обменными нарушениями также снижены компенсаторные возможности, что прогностически неблагоприятно для течения и лечения хронических стенозов гортани.

Длительно существующая хроническая обструкция гортани инвалидизирует пациентов - вызывает развитие функциональных расстройств и морфологических изменений в жизненно важных органах и системах, снижает компенсаторные возможности организма и толерантность к физической нагрузке. При хроническом стенозе гортани, в результате длительной гипоксии у больных нередко развиваются бронхиты, эмфизема, у детей – бронхопневмония. Наблюдается расширение границ и гипертрофия мышцы сердца. При хроническом стенозе на почве рубцового процесса нарушается голосообразовательная функция; при этом охриплость со временем может перейти в афонию.

Речевая функция гортани состоит в ее участии в формировании звуковой речи, свойственной человеку. При речи без голоса – шепоте – голосовые складки в отличие от разговорной речи не смыкаются, а лишь сближаются; выдыхаемая воздушная струя встречает в гортани небольшое сопротивление, образующиеся звуки имеют характер шумов, которые благодаря артикуляционному аппарату и резонаторам приобретают окраску различных гласных и согласных звуков.

Таким образом, больные с хроническими стенозами гортани представляют собой контингент «трудных» пациентов, требующих длительного, многоэтапного, часто травматичного лечения, необходимым условием успеха которого является объективная оценка степени стеноза и уровня его компенсации на каждом этапе, для чего необходимо учитывать состояние функции внешнего дыхания, площадь просвета гортани , тяжесть сопутствующей патологии и наличие избыточного веса.

В норме длина голосовых связок у мужчин составляет 20-22мм, у женщин 18-20мм. Ширина голосовой щели в заднем ее отделе составляет 17-20мм.

По степени сужения выделяются 3 степени стеноза гортани:

  • 1 степень (просвет сужен на 1\3 диаметра дыхательного пути),
  • 2 степень (от 1\3 до 2\3 диаметра),
  • 3 степень (более 2\3 диаметра).

По распространенности:

  • – ограниченный (до 2 см),
  • – протяженный (более 2 см).

По наличию трахеостомы:

  • – с трахеостомой,
  • – без трахеостомы.

В зависимости от вида поражения страдает либо дыхательная либо голосообразовательная функция гортани. При длительном одностороннем параличе возвратного нерва (свыше 6 мес.) вследствие дегенеративного процесса голосовая складка несколько атрофируется и провисает. При такой давности процесса нередко наступает так называемая компенсация за счет того, что здоровая складка переходит при фонации среднюю линию, сближаясь с парализованной, причем голосовая щель почти полностью закрывается. Указанная компенсация ведет к улучшению голосовой функции, голос при этом становится более высоким за счет повышенного напряжения здоровой голосовой складки. Однако, при этом отмечается потеря чувствительности и рефлексов слизистой оболочки гортани (наступает поперхивание, кашель и т.д.).

При двустороннем полном параличе возвратного нерва, обе голосовые складки неподвижны во время фонации и дыхания, обычно находятся в промежуточном, интермедианном положении. При этом страдает голосовая функция, тогда как дыхание нарушается лишь при физическом напряжении.

При двустороннем параличе задних перстнечерпаловидных мышц главным является расстройство дыхания, а голосовая функция почти не нарушена. Чаще такой паралич развивается постепенно, больной привыкает к кислородному дефициту, тем более что это состояние компенсируется другими мышцами. Одышка появляется лишь при небольшом физическом усилии. Однако присоединение воспалительных явлений в гортани при этом весьма опасно. Сходная клиническая картина может наблюдаться при прорастании задних перстнечерпаловидных мышц раковой опухолью у входа в пищевод.

Критерии и ориентировочные сроки ВУТ

ВУТ после частичных резекций гортани, например, по поводу опухолей, продолжается до 3-4 мес. При увеличении объема резекции, проведении пластических операций, после экстирпации гортани компенсация нарушенных функций наступает в среднем через 6 мес. Наличие осложнений увеличивает сроки ВН. Лучевое лечение и адаптация после него проходят в течение 2-3 мес.

Направление на МСЭ должно осуществляться после проведения необходимых диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий, подтверждающих стойкое нарушение функций организма, обусловленное заболеваниями, последствиями травм и дефектами.

Показаниями для направления на МСЭ являются:

– незавершенность процессов адаптации и компенсации после радикального хирургического, комбинированного лечения;

– осложнения хирургического, лучевого, комбинированного лечения, необходимость повторных и пластических операций;

– наличие трахеостомы и других необратимых последствий лечения;

– наличие выраженных сопутствующих заболеваний, затрудняющих восстановление жизнедеятельности;

– необходимость рационального трудоустройства лиц, работающих в неблагоприятных условиях;

– выраженное нарушение функции дыхания и кровообращения;

– инкурабельность новообразования.

Исследования, необходимые при направлении на МСЭ

При направлении на МСЭ необходимо проведение исследования гортани для определения характера и локализации стеноза посредством непрямой и прямой ларингоскопии, с применением бронхоскопии и эндоскопических методов, которые позволяют определить уровень поражения, его распространенность, толщину рубцов, внешний вид патологического процесса, ширину голосовой щели.

При необходимости проведения - исследования функции внешнего дыхания, гемодинамики, ЭХО- и электроэнцефалография, в связи с тем, что при выполнении операций на гортани могут отмечаться нарушения церебральной гемодинамики, что необходимо учитывать в экспертной практике.

Противопоказанные факторы труда для лиц, страдающих стенозами гортани являются:

К противопоказанным видами и условиями труда следует отнести:

  • тяжелый и средней степени тяжести физический труд;
  • значительное нервно-психическое напряжение;
  • повышенная нагрузка на органы дыхания;
  • работа с постоянной речевой нагрузкой;
  • работа в неблагоприятных метеорологических и санитарно-гигиенических условиях.

Критерии определения инвалидности

Критериями установления третьей группы инвалидности являются:

– наличие противопоказаний к выполнению профессиональной деятель-ности в зависимости от нозологической формы основного заболевания, при-ведшей к стенозу гортани, стадии онкологического процесса, а также эффек-тивности лечебных и реабилитационных мероприятий,

– наличие постоянной трахеостомы без осложнений или с редкими обострениями (трахеиты, бронхиты),

– умеренные дисфагические нарушения,

– выраженные нарушения голосовой функции,

– выраженный астено-невротический синдром,

– нарушение функции дыхания, кровообращения.

Критериями установления второй группы инвалидности являются:

– выраженные дисфагические нарушения,

– развитие хронических бронхолегочных осложнений с частыми (3-4 раза в год) и длительными обострениями (хронический бронхит, трахеит, хроническая пневмония и др.),

– большие фарингостомы, свищи, тяжелые гнойные интоксикации,

– прогрессирующий стеноз гортани, трахеи, трахеостомы, приводящие к дыхательной недостаточности 2 степени,

– осложнения канюляроносительства (ХОБЛ, кровотечения),

– при выявлении метастазов и рецидивов опухоли, и продолжении противоопухолевого лечения.

Критерием для определения первой группы инвалидности является нуждаемость в постоянном постороннем уходе и помощи, которая возникает при:

– тяжелых нарушения пищепроводного тракта после экстирпации гортани (прием пищи возможен только через пищеводный зонд),

– при обширных дефектах мягких тканей глотки, шеи, приводящие к нуждаемости в постоянной посторонней помощи и уходе,

– при обнаружении рецидива опухоли, отдаленных метастазов, инкура-бельности и тяжелой раковой интоксикации, приводящие к нуждаемости в постоянной посторонней помощи и уходе.

Без указания срока переосвидетельствования инвалидность может быть установлена, согласно Перечню заболеваний, дефектов, необратимых морфологических изменений, нарушений функций органов и систем организма, при которых группа инвалидности без указания срока переосвидетельствования (категория «ребенок-инвалид» до достижения гражданином возраста 18 лет) устанавливается гражданам не позднее 2 лет после первичного признания инвалидом (установления категории «ребенок-инвалид»), утвержденному Постановлением Правительства РФ от 07.04.2008 №247, при выраженных дефектах и осложнениях, постоянной трахеостоме и невозможности реабилитации.

Литература

  • Постановление Правительства РФ от 20.02.2006 №95 «О порядке и условиях признания лица инвалидом» (в ред. Постановлений Правительства РФ от 07.04.2008 №247, от 30.12.2009 №1121).
  • Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 23.12.2009 №1013н «Об утверждении классификаций и критериев, используемых при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы».
  • Медико-социальная экспертиза и реабилитация при хирургических болезнях. Руководство для врачей. Санкт-Петербург, 2007. Под ред. Р.Т. Скляренко.
  • Медико-социальная экспертиза. Москва, 2010. Медико-социальная экспертиза С.Н.Пузина, Д.И.Лавровой.
  • Медико-социальная экспертиза при новообразованиях. Руководство для врачей. Санкт-Петербург, 2009. Под ред.Р.Т.Скляренко.
  • Солдатов И.Б. Лекции по оториноларингологии. Москва, 1990.
  • Лихачев А.Г. Справочник по оториноларингологии. Москва, 1981.

Яндекс.Метрика